知道什么时候不遵守安全程序

这是因为当安全事件发生时，实际情况是没有计划的，没有预料到的，没有建立准确的程序。此外，实际情况可能很复杂，无法提前准备程序。

结果偏差

在相当多的情况下，当人们遵循程序时，他们最终会遭受基于结果偏见的主观判断。如果结果是好的，就会有一个反应，但如果结果是坏的，就会有真正的问题。

此外，还有后见之明的偏见，即人们在真空中看待事件，而不是从事件的展开来看，这最终成为指责的基础。

如果预期的工作与实际完成的工作相匹配，那么以下程序是很好的指导。但问题是，这种情况并不总是发生。

“有三个缺口，”Cutchen说。

1. 想象中的工作与实际完成的工作相冲突
2. 不正常操作
3. 复杂任务vs.复杂任务。

“想象中的工作和已经完成的工作是基于你认为过程应该执行的明确假设，”Cutchen说。“问题是，事实可能并非如此。”

情境因素

可能还有其他因素在起作用，比如人们同时处理多项任务时的情景因素，或者不同技能的人在做一项工作时的情景因素。

“当想象中的工作与实际的工作相匹配时，应用所选择的良好实践，这样你就可以做到这一点，”Cutchen说。

他还提到了未计划和未预料到的异常操作，即没有既定的准确程序。“在不正常的情况下，行动纪律将如何发挥作用?”Cutchen问道。

然后他谈到了复杂任务和复杂任务。一项复杂的任务是事先想象好的。情境危险被识别。同时，复杂的任务不会提前想象;一种未被承认的情况。

Cutchen讨论了三起与这三个缺口有关的著名安全事件。

1.想象中的工作和已经完成的工作:该炼油厂在启动操作时发生了火灾和爆炸。

在这种情况下，在众多的问题中，工作被认为是在仪器启动期间的清洁使用，但真正发生的是工作忽略了仪器，说精馏塔正在充满，最终溢出，产生了可燃气体的蒸汽云，引发了点火源，造成13人死亡，180人受伤。

2.不正常的操作:雪佛龙在加利福尼亚州里士满的炼油厂管道破裂，18名工人被困在蒸汽云中，除一人外，所有人都逃脱了，一人被困在蒸汽中，但得以逃生。只有6人受轻伤。此外，15 000名公众寻求医疗救助。

3.复杂任务vs.复杂任务:德州拉波特杜邦公司这起事故导致4人死亡，5人重伤。

当其中一个缺口开始发挥作用时，以下程序并不是正确的方法。

“在这种情况下，工人们适应和恢复，他们是安全的来源，”卡琴说。

不过，也不全是厄运和悲观。公司可以通过以下方法成功地保护自己不受安全漏洞的影响:

• 每次使用检查表时，都要验证并更新它们。让它们成为最佳实践
• 积极地融合想象中的工作(过程)和完成的工作(实现)
• 消除“死里逃生”的结果偏见，把“死里逃生”当作礼物对待;调查并利用结果，看看这次有什么不同
• 消除调查中的后见之明偏见:不只是发生了什么，而是为什么?在当时什么是有意义的?

公司需要实施弹性思维，组织认识到人们阻止事件发生，参与开发基于团队的操作行为，并预先确定异常响应权限、安全约束和停止工作的条件

“需要做的不仅仅是遵循程序，”卡钦说。

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